こちらは、医療機関様、高齢者施設様へご提供する『キュレルサンプル定期便』専用お問い合わせフォームです。
お問い合わせに関しては、ご回答にお時間をいただくことがあります。
以下の期間を挟む場合はさらにお時間をいただきますことをご了承ください。
（対応不可日：土日祝日・ゴールデンウイーク・お盆・年末年始）
2025年4月17日更新：ゴールデンウイーク期間お休みをいただきます（4月26日土曜日～5月6日火曜日・祝日）
2024年12月1日更新：入浴剤サンプルは現在在庫不足のため、現在お申込みいただけません。
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お問い合わせ内容をお聞かせください。
■現在ご利用中の方のための項目
□現在ご利用されていない方のための項目
※必須 |
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【注意事項】（予めお読みください）
■サンプル定期便の新規ご利用について
（１）送付先は、医療機関様・医療従事者常駐の高齢者施設様限定とさせていただいております。
※医療機関（歯科を除く）・調剤薬局（ドラッグストア併設の調剤薬局を除く）・訪問看護ステーション・介護施設・助産院が対象
（２）1回につき10個単位、最大6種類（合計60個まで）を年間同一品目でお送りします。
（３）同一医療機関の同一診療科からのお申込みは、お一人様宛のみです。
（４）個人のご自宅へは送付できません。
（５）本フォームを送信いただき、事務局で確認ののち、申し込み専用URLをご連絡いたします。 |
【注意事項】（予めお読みください）
■定期便の変更・中止・再開について
以下が受付スケジュールとなっております。お申し出のタイミングによっては従前の内容で発送されてしまうこともあります。
3月末お届け分→1月末締め切り
6月末お届け分→4月末締め切り
9月末お届け分→7月末締め切り（現在受付中）
12月末お届け分→10月末締め切り |
【注意事項】（予めお読みください）
■定期便の休止について
①以下が受付スケジュールとなっております。お申し出のタイミングによっては従前の内容で発送されてしまうこともあります。
3月末お届け分→1月末締め切り
6月末お届け分→4月末締め切り
9月末お届け分→7月末締め切り（現在受付中）
12月末お届け分→10月末締め切り
②再開をご希望の場合、改めて当フォームよりお申し出ください。お申し出があるまでご案内や確認は原則ございません。 |
■定期便IDについて
今後の定期便配送の際にも、伝票にIDが記載されます。
アンケート等のご回答には空欄で結構です。
お急ぎでなければ、次回の発送をお待ちください。 |
| 上記注意事項について、ご了承いただけましたでしょうか。 ※必須 |
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定期便ご利用で変更されたい項目すべてに✓を付けてください。
※チェックを入れていただかないと送付リストに反映されません。 ※必須 |
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| 変更のお申し出の理由をお知らせください。 |
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定期便IDをご入力ください。
※おわかりにならない場合は空欄で結構です。 |
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定期便の中止や休止・変更について
お申し出のタイミングによっては、次の発送がされてしまうこともあります。予めご了承ください。
【締め切りスケジュール】
3月末お届け分→1月末までのお申し出
6月末お届け分→4月末までのお申し出
9月末お届け分→7月末までのお申し出
12月末お届け分→10月までのお申し出 ※必須 |
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| 定期便の中止や休止の理由をお知らせください。 ※必須 |
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ご記入いただいた個人情報は、花王株式会社がサンプル等の発送及び家庭用製品事業（化粧品事業・食品事業）におけるより良い商品・サービスの開発のためにのみ利用させていただきます。また、当該業務の委託に必要な範囲で委託先に提供する場合を除き、個人情報をお客様の承認無く第三者に提供いたしません。
個人情報のご提供にご同意いただけますか？
※同意いただけない場合はお申込みいただけません ※必須 |
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| キュレルサンプル定期便のことをどこでお知りになりましたか？ ※必須 |
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| キュレルのサンプルをどのような患者様にどのような用途でご活用をお考えですか？ ※必須 |
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お問い合わせの内容をお知らせください。
※定期便利用中の方の変更・休止・中止はこちらには入力されないでください。 ※必須 |
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病院名・施設名
※ご自宅への送付はできません ※必須 |
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ご所属の診療科をお知らせください。
※必須 |
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| 職業をお選びください ※必須 |
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| （その他をご選択の場合）ご職業を入力ください。 ※必須 |
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| お名前 ※必須 |
| 姓 名 |
| 新担当者様お名前 ※必須 |
| 姓 名 |
メールアドレス
※本お問い合わせについてご確認する場合がございます。 |
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メールアドレス
※上記登録内容と一致するか確認の上、こちらのメールアドレスに返信いたします。 ※必須 |
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メールアドレス
※確認の上、申し込みURLを送信いたします。 ※必須 |
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本お問い合わせに関する電話番号
※こちらからご確認のためにつながる電話番号 ※必須 |
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| ご所属先をお知らせください。 ※必須 |
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| 新住所を以下にご記入ください。 |
送付先郵便番号
※ご自宅には送付できません ※必須 |
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| 都道府県 |
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市区町村・番地
（例：中央区日本橋茅場町1-14-10） ※必須 |
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| ビル建物名 |
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院内のご所属部門があればご記入ください。
例：○○病棟 ／ △△外来 |
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| お送りしているサンプルの数量は60個ですか？ ※必須 |
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患者さま・施設利用者さまへお渡しいただくご希望のサンプルを選んで、必要なものを入力ください。お届けは、1単位10個セットで合計60個まで（チェックは6つまで）となります。
【入力例】
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ご希望のサンプルをご入力ください。
※現在お送りしている上限数を増加することはできません。
※上限を超えている場合は事務局にて調整させていただきます。
※10個単位になります。5個や15個などはお送りできません。
※必須 |
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| 一般の方向け冊子の数量をご選択ください。 ※必須 |
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