| ＜１．申請学校情報＞ |
| ・大学名 ※必須 | |
| ・団体名 ※必須 | |
| ・代表者 |
| 氏名 ※必須 | 姓 名 |
| 職名 | |
| 電話番号 ※必須 | -- |
| メールアドレス ※必須 |
(確認) |
| ・大学顧問 |
| 氏名 ※必須 | 姓 名 |
| 職名 | |
| 電話番号 ※必須 | -- |
| メールアドレス ※必須 |
(確認) |
| ・連絡担当者（本事業において事務局との連絡を取る方） |
| 氏名 ※必須 | 姓 名 |
| 職名 | |
| 電話番号 ※必須 | --
（連絡のつきやすいもの） |
| メールアドレス ※必須 |
(確認)
（連絡のつきやすいもの） |
| ・連絡担当者が複数いる場合の連絡先 |
| 氏名 | 姓 名 |
| 職名 | |
| 電話番号 | --
（連絡のつきやすいもの） |
| メールアドレス |
（連絡のつきやすいもの） |
| ＜２．申請部活・サークル活動情報＞ |
| ・分類名 ※必須 | |
| ・所在地 |
| 郵便番号 ※必須 | - |
| 都道府県 ※必須 | |
| 市区町村 ※必須 | |
| 町名番地 ※必須 | |
| ビル建物名 | |
| ・設立時期 ※必須 | 西暦 年
|
| ・邦楽の分野 ※必須 | |
| ・現在教えを受けている先生の氏名 ※必須 |
（複数名の場合は記載してください） |
| ・先生の流派 ※必須 | |
| ・団体のメンバー数 |
| －総計 ※必須 | 人 |
| －内訳 |
| 6年生以上 ※必須 | 人 |
| 5年生 ※必須 | 人 |
| 4年生 ※必須 | 人 |
| 3年生 ※必須 | 人 |
| 2年生 ※必須 | 人 |
| 1年生 ※必須 | 人 |
| ・団体としてのレパートリー曲数 ※必須 | 曲 |
| ・団体で所有する楽器 |
| －楽器名×数量 ※必須 | 楽器名
数 量
*（例：箏17絃×４）
*複数記載可 |
| 活動概要 |
| ・普段の活動について500文字以内で記載ください。 ※必須 |
|
| ・先生（顧問・外部講師等）の指導頻度 ※必須 | 月 回 |
| ・学生による活動頻度 ※必須 | 月 回 |
| ・参加または主催する発表会 ※必須 | 年 回 |
| ・部・サークル活動での課題を500文字以内で記載ください。 ※必須 |
|
| ・環境整備を希望する理由及び課題解決に向けた取組みを800文字以内で記載ください。 ※必須 |
|
| ・5年後の目標を500文字以内で記載ください。 ※必須 |
|
| 本年度の目標と活動計画 ※必須 |
|
| ＜３．支援希望内容＞ |
| 楽器貸与メニューはこちらをご覧ください。 |
| ・無償貸与楽器の支援 |
| －支援の希望有無 ※必須 | |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください1 ※必須 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください2 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください3 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください4 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください5 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください6 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください7 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください8 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください9 | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください10 | 楽器番号
数量 |
| ・他団体・OB/OG・地域住民等との交流活動への支援 |
| ー交流活動支援の希望有無 ※必須 |
*詳細が未定でも、支援に興味がある場合は「希望する」を選択ください。 |
| －【①他団体との交流会】支援の希望有無 ※必須 | |
| ー交流を予定しているすべての団体名を記入ください。 ※必須 |
*未定の場合はその旨を記入ください。 |
| ー開催内容（当日のプログラム等） ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー開催場所 ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー開催時期 ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー楽器運搬の希望 ※必須 | |
| ー会場費支援有無 ※必須 | |
| ー概算金額 ※必須 | 円 |
| ー会場代の精算希望月 ※必須 |
*おおよそで構いません。 |
| －【②OB/OGとの交流会】支援の希望有無 ※必須 | |
| ー参加するOB/OGの人数 ※必須 |
*人数が確定していない場合、現時点での想定人数を記入ください。 |
| ー開催内容（当日のプログラム等） ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー開催場所 ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー開催時期 ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー楽器運搬の希望 ※必須 | |
| ー会場費支援有無 ※必須 | |
| ー概算金額 ※必須 | 円 |
| ー会場代の精算希望月 ※必須 |
*おおよそで構いません。 |
| －【「③地域への催事への参加」、「④その他交流活動」】支援の希望有無 ※必須 | |
| ー地域の催事、交流会等の名称 ※必須 |
*未定の場合はその旨を記入ください。 |
| ー開催内容（当日のプログラム等） ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー開催場所 ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー開催時期 ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ー楽器運搬の希望 ※必須 | |
| ー会場費支援有無 ※必須 | |
| ー概算金額 ※必須 | 円 |
| ー会場代の精算希望月 ※必須 |
*おおよそで構いません。 |
| ・邦楽普及大使との交流支援 |
| 邦楽普及大使との交流支援の希望有無 ※必須 | |
| 希望する邦楽普及大使の名前 ※必須 |
・「邦楽普及大使の一覧は、事業HP（https://hougakushien.jp/）よりご確認ください。
希望が複数人ある場合は優先順位も記入ください。特に指名での希望がない場合はその旨を記入ください。
なお、邦楽普及大使のスケジュール等により、必ずしも希望に沿えない場合もあります。
（例）第１希望：〇〇 〇〇さん 第２希望： △△ △△さん |
| 希望する交流内容 ※必須 |
・邦楽普及大使と交流してみたい内容を出来るだけ具体的に記入ください。
（例）一緒にお稽古・演奏をしたい。練習や演奏について相談したい。
発表会の客演として出演してほしい。団体の合宿に参加してほしい。など |
| 邦楽普及大使との交流を希望する時期 ※必須 |
実施日は調整の上決定します。希望する時期（日時が決まっている場合は具体的な日付）を記入ください。
複数回の交流を希望する場合はその旨を記入ください。
（例）８月（夏休み期間）、１２月頃など |
| ・講師の派遣 |
| －支援の希望有無 ※必須 | |
| ー希望する講師の名前、楽器、流派 ※必須 | |
| ー希望する時期 ※必須 |
*未定の場合、現状想定している内容を可能な範囲で記入ください。 |
| ＜４．その他＞ |
| ・他事業への申請・応募の有無 ※必須 | |
| ー支援元・事業名・年度・事業概要・支援額 | |
| ・複数校による申請の有無 ※必須 | |
| 学校名・活動名（部活名） | |
| 活動内容 | |
| ・備考 | |