お名前(姓・名) ※ 必須 |
姓 名 |
お名前(ふりがな) ※ 必須 |
せい めい |
生年月日 ※ 必須 |
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メールアドレス ※ 必須 |
(確認) |
電話番号 ※ 必須 |
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郵便番号 |
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都道府県 |
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市区町村 |
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町名番地 |
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マンション名・部屋番号 |
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在籍年月 ※ 必須 |
※西暦でご入力ください。
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在籍時の事務所活動の状況 |
※当時ご利用のレッスン場所、担当スタッフの名前等
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被害の内容等 ※ 必須 |
※被害の内容、時期、場所、期間・回数等(可能な限り具体的にご入力ください。)
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性加害により受けた影響 |
※診断書等の資料をお持ちの場合には、資料名と内容の要旨もお書きください。 |
ご入力いただいた内容の株式会社SMILE-UP.への提供について ※ 必須 |
株式会社SMILE-UP.に本フォームにご入力いただいた「被害の内容等」及び「性加害により受けた影響」を提供することに同意されますか。
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株式会社SMILE-UP.との対話に関する希望 |
※当委員会のヒアリングとは別に、株式会社SMILE-UP.との対話をご希望される方については、被害者救済委員会事務局から株式会社SMILE-UP.に対し、その旨をお伝えいたしますので、ご希望の有無をお知らせください。なお、ご希望の有無や株式会社SMILE-UP.との対話内容は被害者救済委員会による補償金額の算定に影響するものではありません。
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(対話を希望する場合)株式会社SMILE-UP.からの連絡方法 |
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株式会社SMILE-UP.に対する連絡先(電話番号及びメールアドレス)の提供 ※ 必須 |
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個人情報保護方針 ※ 必須 |
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被害者救済委員会(以下「当委員会」といいます。)は、当委員会における個人情報の取扱いに関し、個人情報の保護に関する法律(以下「個人情報保護法」といいます。)その他の関係法令を遵守するとともに、以下のとおり、プライバシーポリシーを定め、遵守します。
1.個人情報の取得 当委員会は、次項に定める利用目的の達成に必要な範囲内で、適正な手段により個人情報を取得します。
2.個人情報の利用目的 当委員会は、本人の同意を得た場合又は個人情報保護法その他の法令上認められる場合を除き、以下の目的の範囲内でのみ個人情報を利用します。
•申告された方の申告への対応
•その他、上記の利用目的に付随する目的
3.個人情報の管理 当委員会は、個人情報の漏えい、滅失、毀損等を防止するために、必要かつ適切な措置を講じるとともに、かかる措置が適切に行われるよう、所属する者に対して必要かつ適切な監督を行います。
4.個人データの第三者提供 当委員会は、本人の同意を得た場合又は個人情報保護法その他の法令上認められる場合を除き、個人データを第三者に提供しません。
5.個人データの利用目的の通知、開示、訂正、利用停止等の求め 当委員会は、保有する個人データについて、本人から、利用目的の通知、開示、訂正・追加・削除、利用停止・消去、第三者提供の停止に係る請求があった場合には、請求者が本人又は本人から適法に委任を受けた代理人であることを確認の上、個人情報保護法の定めに従い対応します。
6.お問い合わせ窓口 本プライバシーポリシーの取扱いや個人情報の開示等のお申出、ご意見、ご質問その他個人情報の取扱いに関するお問い合わせは、当委員会の下記連絡先にご連絡ください。 連絡先:contact@j-hosho.jp
7.プライバシーポリシーの変更 当委員会は、必要に応じて、本プライバシーポリシーを変更することがあり、変更された場合には、変更後のプライバシーポリシーが適用されるものとします。
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