| ご契約者さまのお名前 ※必須 |
| 姓 名 |
送付する種目内容
※種目がわからないお客さまはお問合せフォームへ必要事項をご入力いただき、お問合せくださいませ ※必須 |
|
希望部数
※送付内容は、①保険金請求書、②診療報酬明細書、③返信用宛名ラベルです ※必須 |
|
| 郵便番号 ※必須 |
| - |
| 都道府県 ※必須 |
|
| 市区町村 ※必須 |
|
| 町名番地 ※必須 |
|
| ビル建物名・部屋番号 |
|
| ご連絡先 ※お電話で確認させていただく場合がございますので、日中出やすい番号をご入力ください ※必須 |
|
ショートメール受信可否
※ご住所の相違があった場合、ショートメールでお知らせいたします ※必須 |
|
| 個人情報のお取り扱いについて |
本ページでご入力いただいた情報は、資料の発送（名前・住所・電話番号）に利用させていただきます。収集された情報は楽天損害保険株式会社によって厳重に管理され、法令等による要請がない限り、第三者への情報提供はいたしません。
なお、当社では円滑なサービスのご提供のため一部業務を外部機関に委託しており、必要な利用目的範囲内で取扱う場合、個人情報を業務委託先に委託します。この場合、当社は委託先との間で個人情報保護に関する契約を締結するなど、適切に委託先を監督いたします。
以上について同意いただける方は、「同意する」にチェックし、「確認」ボタンを押して確認画面へお進みください。 ※必須 |
|