こちらは、医療機関様、高齢者施設様へご提供するキュレルの サンプルに関するお問い合わせ専用フォームです。
サンプル定期便に関してはこちらではお受けしておりません。
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サンプル定期便に関するご連絡・お問い合わせ
は以下のフォームよりお願いいたします。
サンプル定期便専用お問い合わせ
※サンプル定期便：3か月に1回、サンプルをお届けする無料サービス
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ご回答にはお時間をいただくことがあります。
以下の期間を挟む場合はさらにお時間をいただきますことをご了承ください。
（対応不可日：土日祝日・ゴールデンウイーク・お盆・年末年始）
2025年4月17日更新：ゴールデンウイーク期間お休みをいただきます（4月26日土曜日～5月6日火曜日・祝日）
2025年12月1日更新：入浴剤サンプルは現在在庫不足のため、現在お申込みいただけません。
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サンプル定期便以外のお問い合わせ内容をお聞かせください。
※必須 |
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（サンプルのご要望についてのご注意：予めお読みください）
※定期便利用中の方は、定期便以外でサンプルをお送りすることはできません。
※定期便利用中の方の変更・休止・中止・再開・お問い合わせはこちらに入力されないでください。
（１）送付先は、医療機関様・医療従事者常駐の高齢者施設様限定とさせていただいております。
※医療機関（歯科を除く）・調剤薬局（ドラッグストア併設の調剤薬局を除く）・訪問看護ステーション・高齢者施設・助産院が対象
（２）1回につき10個単位、最大6種類（合計60個まで）のご送付となります。
（３）同一医療機関の同一診療科からのお申込みは、お一人様宛のみです。
（４）今回のご送付後、次回は4か月後となります。あらかじめご了承ください。
（５）個人のご自宅へは送付できません。
（６）サンプルの発送には１０日程度いただきます。時期によっては２週間程度いただくこともございます。予めご了承ください。 |
ご記入いただいた個人情報は、花王株式会社がサンプル等の発送及び家庭用製品事業（化粧品事業・食品事業）におけるより良い商品・サービスの開発のためにのみ利用させていただきます。また、当該業務の委託に必要な範囲で委託先に提供する場合を除き、個人情報をお客様の承認無く第三者に提供いたしません。
個人情報のご提供にご同意いただけますか？
※同意いただけない場合はお申込みいただけません ※必須 |
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| キュレルのことをどこでお知りになりましたか？ ※必須 |
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キュレルのサンプルをどのような患者様にどのような用途でご活用をお考えですか？
※健診・検診ご利用者様への配布はご遠慮いただいております。 ※必須 |
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| お問い合わせの内容をお知らせください。 ※必須 |
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| ご所属先をお知らせください。 ※必須 |
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病院名・施設名
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ご所属の診療科をお知らせください。
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| （その他をご選択の場合）ご職業を入力ください。 ※必須 |
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メールアドレス
※本お問い合わせについてご確認する場合がございます。 ※必須 |
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本お問い合わせに関する電話番号
※こちらからご確認のためにつながる電話番号 ※必須 |
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| 郵便番号 ※必須 |
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| 都道府県 ※必須 |
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市区町村・番地
（例：中央区日本橋茅場町1-14-10） ※必須 |
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| ビル建物名 |
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院内のご所属部門がある場合はご記入ください。サンプル送付をご希望の際、配送伝票に記載いたします。
例：○○病棟◇階 ／ △△外来 |
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配送用電話番号
（サンプル送付の場合、配送伝票に記載します） ※必須 |
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患者さま・施設利用者さまへお渡しいただくご希望のサンプルを選んで、必要なものを入力ください。お届けは、1単位10個セットで合計60個まで（チェックは6つまで）となります。
【入力例】
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| 一般の方向け冊子の数量をご選択ください。 ※必須 |
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