こちらは、医療機関様、高齢者施設様へご提供するキュレルのサンプルの申し込み・お問い合わせ、およびキュレルサンプル定期便をご利用の方へのお問い合わせフォームです。
ご回答にお時間をいただくことがあります。
以下の期間を挟む場合はさらにお時間をいただきますことをご了承ください。
（対応不可日：土日祝日・ゴールデンウイーク・お盆・年末年始）
2024年12月1日更新：入浴剤サンプルは現在在庫不足のため、現在お申込みいただけません。 |
お問い合わせ内容をお聞かせください。
※サンプル定期便：3か月に1回、キュレルのサンプルをお届けする無料サービス ※必須 |
|
（お問い合わせに関してのご注意：予めお読みください）
■サンプルのご要望について
※定期便利用中の方は別にお送りすることはできません。
（１）送付先は、医療機関様・医療従事者常駐の高齢者施設様限定とさせていただいております。
※医療機関（歯科を除く）・調剤薬局（ドラッグストア併設の調剤薬局を除く）・訪問看護ステーション・介護施設・助産院が対象
（２）1回につき10個単位、最大6種類（合計60個まで）のご送付となります。
（３）同一医療機関の同一診療科からのお申込みは、お一人様宛のみです。
（４）1回のご送付後、次回は4か月後となります。あらかじめご了承ください。
（５）個人のご自宅へは送付できません。 |
（お問い合わせに関してのご注意：予めお読みください）
■定期便ご利用中の方へ
（１）定期便IDについて
今後の定期便配送の際にも、伝票にIDが記載されます。
アンケート等のご回答には空欄で結構です。
（２）定期便中止や休止について
以下のスケジュールとなっております。お申し出のタイミングによっては発送されてしまうこともあります。
3月末お届け分→1月末締め切り
6月末お届け分→4月末締め切り
9月末お届け分→7月末締め切り
12月末お届け分→10月末締め切り |
定期便IDをご入力ください。
※おわかりにならない場合は空欄で結構です。 |
|
定期便についてお問い合わせの内容をお知らせください。
※必須 |
|
定期便の中止や休止・変更について
お申し出のタイミングによっては、次の発送されてしまうこともあります。予めご了承ください。
【締め切りスケジュール】
3月末お届け分→1月末までのお申し出
6月末お届け分→4月末までのお申し出
9月末お届け分→7月末までのお申し出
12月末お届け分→10月までのお申し出 ※必須 |
|
| 定期便の中止や休止の理由をお知らせください。 ※必須 |
|
ご記入いただいた個人情報は、花王株式会社がサンプル等の発送及び家庭用製品事業（化粧品事業・食品事業）におけるより良い商品・サービスの開発のためにのみ利用させていただきます。また、当該業務の委託に必要な範囲で委託先に提供する場合を除き、個人情報をお客様の承認無く第三者に提供いたしません。
個人情報のご提供にご同意いただけますか？
※同意いただけない場合はお申込みいただけません ※必須 |
|
| キュレルのことをどこでお知りになりましたか？ ※必須 |
|
| キュレルのサンプルをどのような患者様にどのような用途でご活用をお考えですか？ ※必須 |
|
| お問い合わせの内容をお知らせください。 ※必須 |
|
| ご所属先をお知らせください。 ※必須 |
|
病院名・施設名
※ご自宅への送付はできません ※必須 |
|
ご所属の診療科をお知らせください。
※必須 |
|
| 職業をお選びください ※必須 |
|
| （その他をご選択の場合）ご職業を入力ください。 ※必須 |
|
| お名前 ※必須 |
| 姓 名 |
メールアドレス
※本お問い合わせについてご確認する場合がございます。 |
|
本お問い合わせに関する電話番号
※こちらからご確認のためにつながる電話番号 ※必須 |
| -- |
| 送付先郵便番号 ※必須 |
| - |
※ご自宅には送付できません※
都道府県 |
|
市区町村・番地
（例：中央区日本橋茅場町1-14-10） ※必須 |
|
| ビル建物名 |
|
サンプル送付をご希望の際、配送伝票に記載する、院内のご所属部門をご指定されたい場合はご記入ください。
例：○○病棟◇階 ／ △△外来 |
|
サンプル送付用電話番号
（配送伝票に記載します） ※必須 |
| -- |
定期便ご利用で変更されたい項目すべてに✓を付けてください。
※チェックを入れていただかないと送付リストに反映されません。 ※必須 |
|
| お送りしているサンプルの数量は60個ですか？ ※必須 |
|
患者さま・施設利用者さまへお渡しいただくご希望のサンプルを選んで、必要なものを入力ください。お届けは、1単位10個セットで合計60個まで（チェックは6つまで）となります。
【入力例】
 |
|
ご希望のサンプルをご入力ください。
※現在お送りしている上限数を増加することはできません。
※上限を超えている場合は事務局にて調整させていただきます。
※10個単位になります。5個や15個などはお送りできません。
※必須 |
|
| 一般の方向け冊子の数量をご選択ください。 ※必須 |
|
|